一、关于《侵权责任法》第55条和第56条制定的背景

法律法规： ①《侵权责任法》第55条第1款：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第2款：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

  ②《侵权责任法》第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

1、医务人员及医疗机构有告知义务

大家都知道，《侵权责任法》55条规定的是医疗机构以及医务人员的告知义务，以及医疗机构违反告知义务所应当承担的赔偿责任。这一条规定是十分明确的，即“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

在这一条文中，第一款规定的是医务人员以及医疗机构负有的告知义务。可以简单地概括为：第一，一般病情，一般告知；第二，特殊病情，特别告知；第三，不宜告知患者的，应当告知患者的近亲属。其中第三种情况，是指患者患有癌症等恶性疾病，告知患者会使其增加心理负担等，因而可以告知其近亲属而不告知患者。

2、患者享有知情权和自我决定权

在这一医疗机构负担的告知义务的相对方，即患者，享有的就是自我决定权，其中包括对病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等的知情权。只有在充分行使了这一知情权之后，才能够真正行使自我决定权。 

3、紧急情况下，医疗机构的紧急处置权

对这些告知义务的规定，还包括《侵权责任法》第56条，即：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。” 

这两条规定，对于医疗机构与患者之间的告知义务与自我决定权，做了非常明确的规定。这是处理患者与医疗机构之间医患关系的基本规则。

4、关于立法的背景

《侵权责任法》规定这两个条文，有两个最主要的背景：

第一，就是2002年的《医疗事故处理条例》。《医疗事故处理条例》是在1986年《医疗事故处理办法》的基础上修订而成，对于《医疗事故处理办法》存在的问题，《医疗事故处理条例》基本上都做了新的规定，其中就特别规定了医疗机构的告知义务，以及患者的知情权与决定权（我当时把它叫做选择权）。但是，《医疗事故处理条例》还存在一些不足的规定，对于患者权利的保护还存在一定的缺陷。因此，《侵权责任法》第55条在制定过程中，既借鉴了《医疗事故处理条例》规定的成功之处，也注意纠正了该条例存在的对患者权利保护不足的问题。

第二，是2007年在北京市朝阳医院发生的产妇李丽云死在产房的事件。2007年11月21日，22岁的孕妇李丽云在北京朝阳医院京西院区死亡，原因是其同居的“丈夫”肖志军拒绝在医院准备实施剖腹产手术单上签字，医院不能对产妇进行手术。当时正在制定《侵权责任法》，因此不仅在该法的第55条专门规定医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。其中的“其”，就是指代患者。同时还特别规定了第56条，对医疗机构在救治生命垂危的患者等紧急情况，有特别授权，可以立即实施相应的医疗措施。

回顾《侵权责任法》第55条和第56条的制定背景，可以特别清晰的确定：第一，自我决定权归属于患者本人，而不是其近亲属；第二，只有在不宜向患者说明病情的时候，才应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；第三，在抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，医疗机构有相应的紧急处置权。

事实上，《侵权责任法》第55条和第56条的规定，就能够确认，在处理类似于榆林待产产妇的医疗处置，已经有足够明确的法律规定。与这一规定相违背的其他下位法规定，都必须与其保持一致，不能发生冲突；如果发生冲突，发生冲突的下位法就是无效的规范。

二、医疗机构对于患者负有安全保障义务

医疗机构对于患者是否负有安全保障义务，好像好多人还存在疑虑，认为医疗机构并不属于《侵权责任法》第37条规定的公共场所的管理者，更不是群众性活动的组织者，特别是在《侵权责任法》第37条关于公共场所的列举中，并没有包括医疗机构。同时，对于医疗服务合同是否属于《消费者权益保护法》所调整的范围，也存在较大的争议。

对于医疗机构是否属于《侵权责任法》第37条规定的安全保障义务的主体范围，我的意见是肯定的。这有以下的依据：

首先，《侵权责任法》第37条的前身，是最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释的第六条，其中规定的安全保障义务主体，包括从事经营活动和其他社会活动的自然人、法人和其他组织。即使不能把医疗活动界定为经营活动，但是也能够界定为其他社会活动。在《消费者权益保护法》，不论是修改之前还是修改之后，负有安全保障义务的主体都是销售商品和提供服务的经营者。医疗机构属于服务机构，医疗机构与患者之间存在的法律关系属于医疗服务合同法律关系，既然是服务者，就应当对接受服务的患者负有安全保障义务。这样的推论不违反逻辑。

其次，对于医疗机构能不能确认为是公共场所的管理人，存在不同意见。有的认为医疗机构就是公共场所，就是公共场所的管理人；但是也有人认为医疗机构不是公共场所，更不是群众性活动的组织者，因此不能适用《侵权责任法》第37条。我采取前一种看法，尽管说医院就是公共场所，似乎有一定的难度，但是说医院不是公共场所，好像更不能自圆其说。应当理解，《侵权责任法》第37条规定的宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所，虽然没有点名规定医院，但是这个“等”字，可以把医疗机构包括进去，例如还有饭店。

再次，《侵权责任法》第37条界定的负有安全保障义务的主体，范围确实过窄。按照各国侵权行为法中有关安全保障义务的做法，特别是美国法关于土地利益占有人的责任的规则，都确定，凡是在一定的土地利益范围内，对他人提供服务的，就应该对进入该土地利益范围内的人负有安全保障义务。借鉴这样的规则，医疗机构对于进入医院接受医疗服务的患者，没有理由不负有安全保障义务。

根据以上理由，我认为，无论是依据法律规定，还是依据情理，医疗机构都必须对患者负有安全保障义务。这样的结论是没有疑问的。

三、医疗机构对于患者负有安全保障义务的不同程度

医疗机构对于患者究竟负有何种程度的安全保障义务，应当是并非一律“平等”，应当根据不同的医疗场所，负担不同的安全保障义务。

1、门诊诊疗时，最低层次的安全保障义务

医疗机构对患者负担的最低层次的安全保障义务，应当是患者在门诊接受诊疗。患者在门诊接受治疗，仅仅是处于医疗机构的范围之内，尽管医疗机构对在门诊治疗中的患者负有安全保障义务，但是由于这种医疗场所的实际情况，这种安全保障义务的注意程度并不高，仅仅要求是负担一般的安全保障义务，即保障建筑物的安全，不因这些方面的危险而造成患者的人身损害。如有人说的地滑致使患者摔倒，就是未尽这种安全保障义务造成的损害。

2、住院治疗时，中等层次的安全保障义务

医疗机构对患者负担的中等层次的安全保障，是患者在医疗机构的住院部接受住院治疗。由于患者是在住院部接受住院治疗，因而医疗机构对于住院治疗的患者就负有较高的安全保障义务，不能因为由于自己的不注意，而使患者遭受人身损害。在这其中，还应当区分有患者近亲属陪护的住院治疗，与不准患者近亲属陪护的住院治疗之间的区别。如果有患者近亲属陪护，医院对住院治疗的患者负有的安全保障义务，应当适当降低；如果患者没有近亲属陪护，或者医院禁止患者的近亲属陪护，医疗机构的安全保障义务即须适当提高，应当尽到中等偏上的安全保障义务。

3、特护情形，最高的安全保障义务

医疗机构对于接受特护或者接受手术的患者，应当负担最高的安全保障义务。因为在这种情况下，患者与其近亲属已经完全隔离，而且患者是在需要特别护理或者接受手术的特殊情况下，场所是特护病房或者手术室，完全处于在医疗机构的监控之下。在这种情况下，医疗机构必须采取一切必要措施，保证患者不因自己的疏忽而造成患者人身损害。通常认为，在这种医疗场所患者遭受人身损害，医疗机构就存在违反安全保障义务的过失；再根据不同的事实和证据，确定医疗机构违反安全保障义务的过失，是一般过失，还是重大过失。

    在榆林市卫生和计划生育局公布的《关于榆林市第一医院绥德院区产妇坠楼事件有关情况的说明》中，确认此次产妇跳楼事件，暴露出了医院相关工作人员防范突发事件的意识不强，监护不到位等问题，就证明了上述相关判断是正确的。所谓的防范突发事件的意识不强，监护不到位，就是《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的行为。由此可见，我们的判断和榆林市官方的意见，是相互吻合的。
    四、患者才是自己命运的真正主宰